2.1.1 Plicní edém
Katarína Koščová
Plicní edém, jinak řečeno otok plic, je charakterizován nahromaděním tekutiny v plicích, která způsobuje pacientovi potíže s dýcháním. Její přítomnost může mít různé příčiny. Nejčastěji je příčinou vzniku srdeční onemocnění, ale taktéž ho může způsobit zápal plic, poranění hrudníku nebo neužívání medikamentózní terapie.
Příčina vzniku
Může ho zapříčinit jakákoliv porucha srdeční funkce. Dochází k němu při selhání srdce jakožto pumpy – například při poškození srdečního svalu infarktem, při onemocnění srdečních chlopní nebo při poruše srdečního rytmu. Příčinou často bývá také výrazný vzestup krevního tlaku. Může ale samozřejmě vzniknout i jako důsledek komplikace vlivem nepřiměřené infuzní terapie, tedy například když je pacientovi podán infuzí takový objem tekutiny, který jeho srdce nezvládne přečerpat.
Subjektivní potíže
Hlavním klinickým projevem bývá dušnost.
Symptomy při postupně se rozvíjejícím plicním edému jsou postupně se horšící dušnost, která se nejprve projevuje při fyzické aktivitě, poté se horší v leže, až se pacient budí ze spánku s pocitem nedostatku vzduchu, který ho nutí posadit se, aby se mu ulevilo. Dále se objevují otoky dolních končetin, únava a přibírání na váze.
Symptomy při náhle vzniklém plicním otoku jsou náhle ztížené dýchání, až s lapáním po dechu, pocit dušení, opocení, chladná pokožka, rychlý tep, kašel, až pacient začíná vykašlávat růžově zbarvenou tekutinu.
Diagnostika
K úspěšné léčbě plicního edému je nutné znát vyvolávající příčinu. Diagnostikujeme ji pomocí fyzikálního vyšetření, provádíme krevní testy, rtg hrudníku, EKG, ultrazvukové vyšetření srdce (tzv. ECHO), pulzní oxymetrií a další zobrazovací metody využívající se v kardiologii – katetrizační vyšetření srdce, CT srdce a jiné).
Léčba
Léčba akutního plicního edému se především musí zaměřit na snížení zátěže levé srdeční komory. Cílem je co nejrychleji snížit zvýšený hydrostatický tlak v plicních kapilárách neboli vlásečnicích a odstranit nadměrnou tekutinu z plicní tkáně.
Do stanovení příčiny stavu se terapie řídí okamžitým klinickým stavem pacienta.
K léčbě se využívá medikamentózní terapie, klid na lůžku se zvednutou horní částí těla a spuštěnýma nohama, oxygenoterapie, umělá plicní ventilace atd.
Z farmakoterapie se nejčastěji iniciálně podává:
- furosemid,
- i.v. nitrát při absenci hypotenze.
Morfin pouze selektivně u malé části nemocných.
Vhodným prvním terapeutickým krokem je u většiny pacientů podání nitrátu sublingválně – tedy aplikací pod jazyk. Tak snížíme přetížení, tedy napětí stěny levé komory. To vede k výraznému snížení pocitu dušnosti a získáme čas k provedení dalších diagnostických a léčebných opatření.
Na sublingvální podání nitrátu obvykle navazuje kontinuální infuze nitrátu s úpravou dávky dle klinické odpovědi a stavu.
Další nezbytnou terapií je pokud možno co nejčasnější podání léku na odvodnění, v tomto stavu samozřejmě nejlépe nitrožilně. Optimální je použití kličkového diuretika furosemidu – s frakcionovaným dávkováním, abychom předešli naopak nadměrnému močení, a tím nepřiměřenému odvodnění.
Ve zvlášť závažných stavech je dalším vhodným krokem často podání morfinu – léku, který snižuje úzkost, tlumí nadměrnou aktivaci sympatiku – sympatikus je část nervové soustavy, kterou neovlivňujeme vůli, a řídí především hladkou svalovinu cév a žláz – a vede ke snížení tlaku v levé srdeční komoře. Větší opatrnost je nutná u pacientů trpících překyselením organismu způsobeným nedostatečným zásobením tkání kyslíkem – tzv. respirační acidózou nebo chronickou obstrukční plicní nemoci. Z toho také pak vyplývá nutnost vyrovnat acidobazickou rovnováhu, tedy vhodně upravit vnitřní prostředí.
U pacientů s hypoxemií – nedostatkem kyslíku v krvi – podáváme kyslík.
Nereaguje-li pacient dostatečně na uvedená terapeutická opatření a převažují-li známky nízkého srdečního výdeje, zahajujeme podávání léků podporujících práci srdce – tzv. pozitivně inotropních látek – na základě nepřetržitého hemodynamického monitorování (hemodynamika: z řec. haima – krev, dynamis – síla, a tedy proudění krve v krevním oběhu).
V případě těžkého dechového selhání a acidózy je nutné včas přistoupit k použití mechanické ventilační podpory – přístrojů podporujících dýchání, které nejen korigují hypoxemii, ale také snižují metabolické nároky organismu.
Když je akutní plicní edém spojen s příznaky ischemie myokardu – tj. nedokrevností srdečního svalu – po nezbytné stabilizaci provádíme urgentní koronární angiografii , tedy zobrazení věnčitých tepen, které srdeční sval vyživují, s jejich eventuálním bezodkladným ošetřením direktní koronární intervencí.
Prevence vzniku
Nejlepší prevencí vzniku srdečného onemocnění a s ním spojených následných komplikací je zdravý životní styl – absence kouření, vyhýbání se alkoholu, stresu, vyvážená zdravá strava s omezeným příjmem solí a tuků, přiměřená fyzická aktivita, udržování adekvátních hodnot tlaku krve a cholesterolu.
Na koho se obrátit
V případě těžké dušnosti se zrychlením dechu, při záchvatech kašle s vykašláváním růžového zpeněného hlenu, s úzkostí a modrým zbarvením rtů/kůže, zmateností nebo bezvědomím je třeba okamžitě volat zdravotnickou záchrannou službu (155 nebo 112).