14.2 Trombofilní mutace

Trombofilie je sklon ke zvýšené srážlivosti krve, který je ovlivněn jednak vrozenými dispozicemi a jednak zevními vlivy (např. pohybovým režimem, hmotností, věkem, kouřením, úrazem, léky – nejdůležitější je otázka hormonální antikoncepce, hormonální substituce v klimakteriu a terapie neplodnosti, a graviditou)

Lidé s vyšší srážlivostí krve jsou více ohroženi vznikem krevní sraženiny (tromby), jejichž přítomnost může vést k částečnému nebo úplnému uzavření cév – nejčastěji hluboko uložených žil dolních končetin (hluboká žilní trombóza) nebo povrchových žil a varixů (pak hovoříme o tromboflebitidě či trombóze povrchových žil), méně často bývá postižena oblast horních končetin nebo oblasti pánve. Trombofilie se mohou podílet na vzniku trombu i v tepenném řečišti.

Část sraženiny se může uvolnit, putovat žilním řečištěm a po průchodu srdcem uzavřít některou z plicních cév – vznikne tak plicní embolie, která může být život ohrožujícím stavem. Hovoříme pak o tromboembolické nemoci (TEN).

Na základě rizika vzniku sraženin jsou rozděleny trombofilie na více nebo méně významné. Mohou být geneticky podmíněné, pacient se s nimi rodí a získává je přenosem genetické informace od rodičů, anebo je jejich získání spojené s kolísáním některých koagulačních faktorů vlivem některých zevních příčin.

Geneticky podmíněné trombofilie mají dvojí výskyt:

• heterozygot – jedinec, který mutaci zdědil pouze od jednoho z rodičů; jeho játra produkují směs normálního a změněného srážlivého faktoru, má zvýšené riziko rozvoje trombózy,
• homozygot – jedinec, který stejnou mutaci zdědil od obou rodičů; jeho játra produkují jen aktivnější srážlivý faktor s výraznějším efektem, proto má velmi vysoké riziko rozvoje trombózy.

Jedná se o autosomálně dominantní dědičnost, heterozygot (nositel jedné mutace) má 50% riziko, že předá mutaci svým dětem bez rozdílu jejich pohlaví, homozygot předá mutaci svým dětem vždy.

K nejčastějším trombofilním mutací patří:

Leidenská mutace (mutace faktoru V Leiden) genu pro srážlivý faktor V – mutace na pozici číslo 1691 v genu F5 vede k záměně aminokyseliny argininu za glutamin na 506. pozici (R506Q) této bílkoviny. V české populaci je 5–10 % nositelů mutace.

Mutace FII – protrombin vzniká záměnou nukleotidu guaninu za adenin. Výskyt heterozygotů s nálezem mutované alely je v české populaci asi 2,55 %. U nemocných s již vzniklou žilní trombózou je tato mutace FII zjišťována asi v 6 %.

Obě tyto mutace vyšetřujeme na základě genetického vyšetření z krve.

Zvýšení hladiny FVIII nad 200 % normálu je dalším významným rizikovým faktorem žilního tromboembolismu. Vyskytuje se asi u 11 % populace a u 25 % nemocných s žilní trombózou. U této mutace může být konstitučně podmíněná zvýšená hladina FVIII. Jedná se o abnormalitu, která je opakovaně přítomna v krvi bez zjevné příčiny. Zvýšení může být ale i reaktivní, přechodné, například po operaci, při zánětu, v graviditě apod. Dosud nebyl identifikován žádný genetický defekt zvýšené hladiny FVIII, i když je prokazatelná rodinná závislost.

Deficit nebo dysfunkce antitrombinu se vyskytuje v evropské populaci asi u 0,02 % osob. U pacientů s TEN je však deficit antitrombinu nacházen u asi 1 % případů. Deficit, chybění nebo špatná funkce antitrombinu jsou způsobeny asi 92 různými mutacemi. Laboratorně se určuje výše aktivity a antigenu antitrombinu v plazmě.

Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu C (PC). Výskyt dědičného deficitu PC je v evropské populaci asi 0,2–0,4 %. Deficit PC je pak nalézán asi u 3 % nemocných s TEN. Existuje i získaný defekt PC při poruše metabolismu vitaminu K (i iatrogenně), u jaterních postižení, při preeklampsii těhotných apod.
Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu S (PS). Prevalence deficitu PS je v evropské populaci asi 0,1–1,0 % a 1–5 % u nemocných se žilní trombózou.Laboratorně se určuje výše aktivity volného PS nebo antigenu PS v plazmě.

Vyšetření trombofilie se provádí krevním odběrem v rámci vyšetření hematologem nebo trombotického centra, které pacienty dispenzarizuje a dále doporučuje společně s internisty, angiology, kardiology a dalšími odbornostmi vedení příslušné léčby a prevence za rizikových situací.

Jaké je riziko rozvoje trombózy?

Pozitivní nález mutace znamená, jak již bylo řečeno, zvýšenou dispozici k tvorbě sraženiny krve při splnění dalších podmínek pro vznik trombózy v cévním systému. Někteří nositelé prožijí celý život bez žilní trombózy a mutace je pouze náhodným nálezem bez trombotických komplikací. Jiní se dostávají během života do rizika, kdy se kromě uplatnění genetické dispozice uplatňují i zevní vlivy, které nakonec mohou vézt ke vzniku trombózy, proto je nezbytné v případě diagnostikované trombofilie zavést a dodržovat důsledná preventivní opatření.

Faktory podílející se na případném vzniku trombózy:

• operace především břišní a ortopedické,
• úrazy a dlouhodobé znehybnění,
• užívání hormonální antikoncepce nebo léčba pohlavními hormony, hormonální substituce v klimakteriu,
• těhotenství a šestinedělí,
• onkologická onemocnění a jejich léčba / chemoterapie,
• ztráta nebo nedostatečný příjem tekutin (dehydratace),
• autoimunitní choroby (například protilátky proti fosfolipidům), terapie kortikoidy,
• přítomnost mutací dalších genů asociovaných se srážlivostí krve,
• zánětlivá onemocnění jako např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba atd.,
• vyšší věk,
• obezita, kouření, alkohol.

Komplikace trombofilie:

• trombóza či její komplikace plicní embolie,
• cévní mozková příhoda a infarkt myokardu,
• komplikace v těhotenství / spontánní potraty.

Jaká je prevence rozvoje trombózy?

Zdravá životospráva a životní styl – dostatek pohybu, příjem tekutin, dodržování zásad racionální výživy, udržování optimální tělesné hmotnosti, nekuřáctví. Díky těmto základním opatřením lze výrazně snížit riziko onemocnění! Náš současný životní styl je pro nás bohužel rizikem. Mysleme na to při cestování a nekonečném vysedávání u počítačů, kdy ztrácíme pojem o čase, nehýbeme se a nepijeme.

U diagnostikovaných trombofilií se současně zajišťuje hematologické sledování a terapie v rizikových situacích – například v těhotenství, při operaci a úrazech, cestování spojeném s dlouhou inaktivitou, v případě zámořských letů. Je nutné dodržení režimových opatření, viz výše společně s kompresivní terapií, a podání preventivních léků ovlivňujících srážlivost neboli koagulaci.

Při nutnosti lékařských zákroků je třeba vždy informovat ošetřujícího lékaře o sklonu ke zvýšenému srážení krve a přítomnosti trombofilie.

V případě rodinného výskytu TEN požadujte provedení hematologického vyšetření před plánovanou hormonální terapií a graviditou!

Doporučená literatura

• Trombofilik. Pro bezpečnější život s trombofilií. Dostupné z: trombofilik.cz.
• Doporučené postupy – Česká společnost pro trombózu a hemostázu. Dostupné z: csth.cz.