Stereotaktická neurochirurgie

Stereotaktická neurochirurgie je minimálně invazivní chirurgický přístup, který využívá trojrozměrný souřadnicový systém k lokalizaci malých cílů uvnitř nitrolebního prostoru. Každý bod v jasně ohraničeném prostoru je možné definovat pomocí kartézské soustavy souřadnic. V stereotaktické neurochirurgii se prostor (hlava pacienta) ohraničuje pomocí stereotaktického rámu. Rám se fixuje k hlavě pacienta pomocí 4 fixačních hrotů, které se opřou o kost. Po vyšetření magnetickou rezonancí je možné každému bodu uvnitř tohoto rámu přiřadit souřadnici X, Y a Z, což se provede v počítačovém plánovacím systému.

Většina výkonů ve stereotaktické neurochirurgii se na našem pracovišti provádí v lokální anestezii (ev. s přispěním mírné analgosedace). Lze tak výkon provádět i u pacientů, kteří by celkovou anestezii nemohli absolvovat. Umožňuje nám to také kontrolu klinického stavu pacienta během výkonu.

Při operaci se na stereotaktický rám připevní stereotaktický oblouk a zaměří se cílový bod (nádor, absces, jádro v hloubi mozku). Pomocí návrtu v lebce (u biopsie průměr 2.1mm, u hluboké mozkové stimulace 14mm) pronikneme do nitrolebního prostoru a následně do cílového bodu. Záleží na typu výkonu, co bude následovat. U biopsie se z cíle odebere vzorek tkáně k histologickému vyšetření, u punkce abscesu se odsaje zánětlivý obsah, u termoléze se v cíli provede koagulace, u hluboké mozkové stimulace se do daného cíle implantují stimulační elektrody atd. Po operaci se odstraní stereotaktický oblouk i rám a pacient je převážen na lůžkové oddělení k pooperačnímu sledování.

Stereobiopsie a stereopunkce

Stereobiopsie je diagnostická metoda, při které je do vybraného a stereotakticky zaměřeného cíle (chorobné ložisko) v mozku zavedena bioptická sonda, kterou se odeberou malé vzorky tkáně k histologickému vyšetření (určení diagnózy). Ke stereobiopsii se přistupuje zejména u chorobných ložisek, které nejsou indikovány k otevřené operaci (obtížná lokalizace, difúzní proces, možnost nechirurgické léčby, těžce nemocní pacienti).

Stereopunkce umožňuje miniinvazivně odsát obsah cystického ložiska (tumor, absces) a získat tak vzorek k dalšímu vyšetření (cytologie, kultivace agens). Rovněž je cílem zmenšit objem ložiska a zmírnit tak útlak nervových struktur. Stereopunkce se v určitých případech provádí také u cystických nádorů před ozářením na LGN.

Stereotaktické zavedení diagnostických elektrod (SEEG)

SEEG se provádí v jasně indikovaných případech u pacientů s epilepsií. Tyto indikace provádí Centrum pro epilepsii, které je součástí Neurologického odd. Nemocnice Na Homolce. U pacientů jsou stereotakticky zavedeny elektrody (zpravidla více elektrod) do definovaných struktur mozku, pomocí kterých lze snímat mozkovou aktivitu (EEG) v reálném čase. Pacienti jsou monitorování v Centru pro epilepsii NNH, kde se zaznamenávají epileptické záchvaty. SEEG záznam nám pak umožní stanovit nejlepší léčebnou modalitu. Pokud lze určit oblast vyvolávající záchvaty, je možné ji chirurgicky odstranit a tak epilepsii vyléčit.

Stereotaktická termoléze (koagulace)

U skupiny pacientů s neztišitelnými bolestmi, s poruchami pohybu (třes, ztuhlost) či u nemocných s některými typy epileptických záchvatů lze provést stereotaktickou termolézi. Principem této metody je, že se do přesně definované oblasti stereotakticky zavede tzv. termokoagulační elektroda, která je průchodem radiofrekvenčního proudu ohřáta na stanovenou teplotu. Ta vyvolá ohřevem v malém okrsku vyřazení (koagulaci) několika milimetrů mozkové tkáně a tím odstraní některé nežádoucí příznaky (bolest, třes).

Hluboká mozková stimulace (DBS)

Hluboká mozková stimulace je stereotaktický neurochirurgický výkon, při kterém se do jasně definovaných mozkových jader implantují stimulační elektrody. Naše pracoviště úzce spolupracuje s Neurologickou klinikou 1.lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a spoluvytváříme Centrum pro intervenční terapii motorických poruch (iTempo). Na Neurologické klinice VFN jsou také pacienti k výkonu indikováni. DBS se v současné době na našem pracovišti provádí u pacientů s Parkinsonovou chorobou, esenciálním třesem a dystonií. U prvních dvou onemocnění výkon probíhá zpravidla ve dvou fázích. V první fázi se implantují elektrody do mozkových jader v lokální anestezii, ve druhé fázi (za 48h) se pak v celkové anestezii elektrody napojují na neurostimulátor umístěný v podkožní kapse pod klíční kostí. U dystonie implantace elektrod i neurostimulátoru probíhá v rámci jedné operace v celkové anestezii. Po výkonu jsou pacienti hospitalizováni 3 dny a následně propouštěni domů s naplánovanými pravidelnými kontrolami.

Stereotaktická aplikace 90Y do kraniofaryngeomu (brachyterapie)

Brachyterapie yttriem⁹⁰ je léčebný postup používaný u cystických kraniofaryngeomů, zpravidla se solitární cystou, jejíž obsah je min. 3 ml. Do cíle, který představuje střed cysty, se stereotakticky zanoří punkční kanyla a dle vypočteného objemu cysty může být přesně stanoveno množství tekutého yttria⁹⁰, které je třeba do cysty aplikovat tak, aby kumulativní dávka na vnitřní secernující povrch cysty byla 250 Gy. Po aplikaci yttria⁹⁰ do kraniofaryngeomové cysty dojde k hojivému procesu, který v horizontu několika měsíců vede ke svraštění a zmenšení původního objemu cysty.