Onemocnění srdečnice - aorty

K nejčastějším onemocněním aorty patří její rozšíření, kterému odborně říkáme dilatace. Jestliže je dilatace aorty v určitém úseku skutečně významná ve srovnání se zdravým úsekem aorty, nazýváme tuto dilatovanou oblast aneurysmatem. Rozeznáváme především dvě hlavní příčiny dilatace aorty. První, a také častější příčinou, je civilizační onemocnění, tzv. ateroskleróza tepenného řečiště. Souvisí s vysokým krevním tlakem, zvýšeným cholesterolem, kouřením a cukrovkou. Aneurysma aorty způsobené aterosklerózou se typicky vyskytuje v oblasti břišní aorty.

Druhou významnou příčinou dilatace aorty je genetická odchylka, která se objevuje v celých rodinách a typickým způsobem se přenáší z rodičů na jejich děti. Na prvním místě je třeba uvést nejčastější Marfanův syndrom, ale také Turnerův syndrom, Loyes-Dietz syndrom, atd. Syndrom znamená, že tito pacienti nemají jen rozšířenou aortu, ale provází je řada další projevů onemocnění. Geneticky je podmíněna také dilatace aorty u pacientů s dvojcípou aortální chlopní (normální aortální chlopeň má cípy 3). U pacientů s genetickou příčinou onemocnění aorty dochází velmi často k rozšíření kořene aorty, což je úplný začátek aorty, kam je během srdeční revoluce vypuzovaná velkou rychlostí krev ze srdce. Dilatace aorty se však může objevit v kterékoliv její části a nebo dokonce ve více oblastech aorty.

Z dlouholetých zkušeností je známo, že u pacientů s anerysmatem aorty hrozí riziko naprasknutí stěny aorty (disekce), které představuje kritický a život ohrožující stav. Doporučení pro léčbu rozšířené aorty vždy upřednostňují preventivní zákrok, který je chirurgický, pokud se jedná o kořen a vzestupnou aorta až do jejího oblouku. V případě postižení sestupné hrudní aorty a břišní aorty je převážně volen přístup nechirurgický, který se provádí cestou tepny v třísle. Důvodem preventivního zákroku je šíře aorty v dilatovaném úseku ≥ 55 mm v případě aterosklerotického postižení a ≥ 50 mm v případně genetické příčiny onemocnění aorty. Také v případě rychlého růstu aorty a nebo u ženy se středně rozšířenou aortou před plánovaným těhotestvím může být preventivní operace doporučena.

Za standardní výkon byla více než 40 let považována operace podle Bentalla, při které kardiochirurg nahradí současně aortální chlopeň, kořen aorty a začátek vzestupné aorty textilní cévní protézou, do které všije začátky věnčitých tepen (věnčité tepny zásobují srdce okysličenou krví). U pacientů s normálním tvarem aortální chlopně nabízíme moderní typ operace se zachováním chlopně a nahrazením jen kořene a vzestupné aorty (např. operace podle Davida). Pokud je to zapotřebí, může kardiochirurg nahradit rozšířenou aortu také v oblouku aorty, ze kterého odstupují tepny zásobující hlavu a horní končetiny. Takové druhy operací vyžadují vždy použití mimotělního oběhu, tedy náhradního krevního oběhu v době, kdy je srdce v průběhu operace zastaveno. Nově našitá aortální chlopeň vyžaduje doživotní léčbu lékem bránícím srážení krve – warfarinem v případě kovové chlopně a nebo jeden rok léčby malou dávkou acylpyrinu v případě biologické chlopně či operace se zachováním vlastní aortální chlopně. Nutné jsou také pravidelné kontroly míst sešití aorty s textilní protézou pomocí výpočetní tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI). Existuje riziko, že se v místech sešití může vytvořit v průběhu let po operaci tzv. pseudoaneurysma, které může vyžadovat další chirurgický výkon.

U vhodných pacientů s genetickou příčinou dilatace kořene a vzestupné aorty provádíme také relativně nový kardiochirurgický výkon (PEARS neboli Exstent), při kterém chirurg pevně obalí kořen aorty a část vzestupné aorty speciální polymerovou síťkou (velice specializovaný porézní textil), která brání dalšímu rozšiřování kořene aorty. Exstent je vytvořen každému pacientovi přesně na míru. Obaluje aortu od jejího úplného začátku a pokrývá také vzestupnou aortu až k oblouku aorty. Při jeho chirurgickém zavedení vůbec nedochází k narušení stěny aorty a stěny věnčitých tepen. Použití mimotělního oběhu není nezbytné, ale u některých pacientů je z důvodu větší bezpečnosti přesto doporučen. Tím, že stěna aorty zůstává nenarušena, je minimalizováno riziko tvorby pseudoanerysma. Implantace Exstentu nevyžaduje podávání léků, nebrání budoucímu kardiochirurgickému výkonu či srdeční katetrizaci a je bezpečná pro těhotenství.

Všem pacientům s rozšířením aorty podáváme lék ze skupiny tzv. beta-blokátorů, který brání dalšímu rozšiřování a disekci aorty. Současně dbáme na přísnou kontrolu hodnot krevního tlaku, neboť nedostatečně léčený vysoký krevní tlak zvyšuje riziko jak růstu aorty tak i riziko jejího prasknutí. V případě podezření na genetickou příčinu onemocnění zajišťujeme ve spolupráci s kardiogenetiky molekulárně-genetické vyšetření pacienta.