18 Synkopa
Libor Dujka
Synkopa představuje jednu z forem přechodných kvantitativních poruch vědomí (transient loss of consciousness – TLOC). Označením kvantitativní rozumíme poruchy bdělosti a motoriky. Charakterizuje ji náhlý rozvoj, krátká doba trvání a kompletní spontánní návrat do původního stavu. Alespoň jednou za život postihuje až 40 % dospělé populace a její výskyt stoupá s věkem.
Synkopa je přímým důsledkem sníženého prokrvení mozku (mozková hypoperfuze). Stavy, jež nesplňují tuto podmínku, tedy nejsou synkopou. Proto sem neřadíme typicky epilepsii, která je důsledkem extrémně spouštěné mozkové aktivity.
Prokrvení mozku je konstituováno dvěma veličinami: srdečním výdejem a periferní arteriální rezistencí. Porucha některé z nich či obou je tedy příčinou synkopy a na základě převažujícího mechanismu lze vysledovat tří základní typy synkop:
- Reflexní: porucha na úrovni autonomního nervového systému vedoucí k neadekvátnímu poklesu tepové frekvence (kardioinhibice) a/nebo krevního tlaku (vazodeprese). Řadíme sem podtypy vazovagální (např. emoční), situační a syndrom karotického sinu.
- Ortostatická: nejčastěji na vrub dehydratace a krevních ztrát či způsobená iatrogenně (antihypertenziva). Může být opět i důsledkem poruchy autonomní regulace z primárních (neurodegenerativních) či sekundárních příčin (diabetická neuropatie).
- Kardiogenní (kardiopulmonální): v terénu strukturálního postižení srdce a arytmií. Z mimokardiálních příčin nejčastěji při plicní embolii.
Některé zdroje poukazují na fakt, že i přes 3–6% podíl synkopálních pacientů na vyšetření na urgentních příjmech jich téměř polovina opouští zdravotnická zařízení, aniž by byla zjištěna příčina. A to navzdory řadě testů a návštěv několika různých specialistů. Jde tedy o relevantní problém, který pacienta „okrádá“ o drahocenný čas a představuje kapacitní a finanční zátěž zdravotního systému.
Snaha o standardizaci a racionalizaci zejména diagnostické části je tedy na místě, což se odráží v tvorbě mezinárodních doporučených postupů. V jejich struktuře lze vysledovat tři základní linky: význam iniciálního kontaktu (anamnézy), důležitost EKG monitorace a „zastřešení“ celého procesu v podobě synkopálních jednotek.
Doporučené postupy velmi podrobně definují aspekty anamnestického a fyzikálního vyšetření, které nás v zásadě mají vyslat správným směrem na rozcestí mezi reflexní a kardiogenní synkopou. Pravděpodobnost dlouhodobého přežití u první jmenované je totiž prakticky srovnatelná se zdravou populací (obr. 18.1), zatímco synkopa kardiálního původu stojí na opačné straně spektra (i za poruchami vědomí z neurologických a neobjasněných příčin).
Obr. 18.1 Dlouhodobá prognóza pacientů s poruchami vědomí dle etiologie, podle Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Eng J Med. 2002;347:878–885.
Graf ukazuje, že mortalita pacientů s reflexní synkopou je prakticky stejná jako u zdravé populace (černá a žlutá linka). Naopak kardiogenní etiologie představuje významné riziko (červená linka).
Z toho vyplývá esenciální význam kardiologického vyšetření včetně EKG monitorace. Každý pacient se synkopou má mít provedeno transtorakální echokardiografické vyšetření a 12svodový EKG záznam.
Trvalejší EKG monitorace jako taková doznala zásadních změn, proto máme dnes k dispozici několik typů implantabilních EKG záznamníků (implantable loop recorder – ILR). Jde o malá zařízení, která se v rámci drobného ambulantního zákroku zavádějí do podkoží levé poloviny hrudníku. Jsou schopna dlouhodobě, až 4,5 roku, monitorovat srdeční rytmus pacienta, přičemž záznamy je možné, v závislosti na typu výrobce, vyhodnocovat telemetricky. Lze tak detekovat méně frekventní, ale relevantní poruchy srdečního rytmu, na které lze terapeuticky zacílit a významně snížit poddiagnostikovanost pacientů.
Přínos ILR se odráží i v poslední verzi doporučených postupů, v níž byly zařazeny do vyšší indikační třídy a vznikly indikace nové (u pacientů se suspektní či jistou reflexní synkopou s výrazně frekventním výskytem, u pacientů se suspektní epilepsií, u nichž antiepileptika nevedou ke zlepšení obtíží, a u tzv. nevysvětlitelných pádů).
Samozřejmě i krátkodobá monitorace EKG (24 hodin až několik týdnů) má v diagnostice stále své místo, byť si pohoršila o jednu indikační třídu.
Dalšími důležitými součástmi vyšetřovacího procesu jsou test na nakloněné rovině (head up tilt test – HUTT) a elektrofyziologické vyšetření (EFV) u pacientů s palpitacemi či strukturálním postižením srdce.
Tyto jsou doménou kardiocenter či právě synkopálních jednotek.
Synkopální jednotka je definována jako skutečný či virtuální prostor v rámci zdravotnického zařízení, jehož personální struktura a vybavení jsou stanoveny doporučenými postupy. Lze je shrnout následovně: v čele stojí specializovaný lékař a střední zdravotnický personál, který v koordinaci s ostatními specialisty (neurologie, psychiatrie…) navrhuje a vyhodnocuje diagnostický a terapeutický program. Nutné je zázemí pro EKG monitoraci, HUTT včetně neinvazivní kontinuální monitorace krevního tlaku, katetrizační a elektrofyziologický/implantační sál s navazující možností vyhodnocení a kontroly implantabilních zařízení.
Obecně lze říci, že reference do kardiocentra je na místě u pacientů se synkopou manifestující se opravdu náhlou, bezprodromální ztrátou vědomí, která je suspektní z bradykardické příčiny. Dále u pacientů se synkopou předcházenou dušností, bolestí na hrudi či palpitacemi, zvláště pokud jde o pacienta se známým strukturálním srdečním postižením.
Jde-li o poruchu vědomí nastupující relativně pozvolna, v typických situacích jako dlouhé stání, vydýchané místnosti, odběry krve, stresové situace… je velmi pravděpodobné, že jde o reflexní či ortostatickou etiologii, u nichž není urgence k časnému vyhodnocení za hospitalizace. U těchto pacientů si můžeme iniciálně pomoci jednoduchými ambulantními testy – ortostatickým vyšetření a masáží karotického sinu (za předpokladu dostupnosti resuscitačních pomůcek v daném zařízení).
Pacienty s prokázaným srdečním postižením (ICHS, poruchy převodu, chlopenní vady) léčíme kauzálně dle vyvolávající příčiny.
U pacientů s reflexní synkopou vazodepresorického typu či ortostázou jsou důležitá primárně režimová opatření: pokud možno se vyhýbat spouštěcím momentům, dodržovat pitný režim, eventuálně používat kompresní punčochy k posílení žilního návratu. Jelikož ve většině případů je pacient schopen nastupující epizodu poznat a korigovat (posazením, ulehnutím na lůžko), své místo mají i tzv. counter-pressure manévry, z nichž nejjednodušší je zatnutí pěsti na dominantní ruce vedoucí k sekundárnímu zvýšení krevního tlaku. Dále lze využít domácího tilt-tréninku, kdy dotyčná osoba (pod dohledem!) imituje vyšetření na nakloněné rovině. Tímto způsobem se lze naučit nejen nastupující epizodu lépe rozpoznat, ale i zvýšit „synkopální práh“. Stran farmakologických opatření je v první řadě na místě (pokud lze) snížení antihypertenzní léčby. U pacientů bez efektu výše uvedených opatření lze vyzkoušet farmakoterapii mineralokortikoidními agonisty (fludrokortison) či sympatomimetiky (midodrin) s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům.
U pacientů s reflexní synkopou kardioinhibičního typu mají režimová opatření také své místo. Nicméně v případě častých, limitujících epizod či epizod vedoucích k poraněni jsou k dispozici kauzální možnosti terapie. V prvé řadě zajištění trvalou kardiostimulací. Jako alternativu (s ohledem na fakt, že jde často o mladé pacienty) lze v indikovaných případech využít metodu kardioneuroablace – katetrizační ovlivnění parasymapatických ganglií v srdeční síni (síních), čímž se lze trvalé kardiostimulaci vyhnout.