6.1 Akutní koronární syndrom
Dagmar Vondráková
Definice
Akutní koronární syndrom (AKS) je nedokrevnost srdečního svalu způsobená náhlým uzávěrem nebo výrazným zúžením věnčité (koronární) tepny, která zásobuje příslušnou oblast srdce krví.
Vznik akutního koronárního syndromu
Nejčastější příčinou vzniku AKS je ateroskleróza postihující koronární tepny. Ateroskleróza (kornatění tepen) je složitý proces, při kterém se do stěny tepen ukládají tukové částice (např. cholesterol), které se postupně hromadí v určitých místech a dávají vznik tzv. aterosklerotickým plátům. Aterosklerotické pláty snižují pružnost tepen a mohou svým narůstáním postupně i zužovat jejich průsvit. AKS potom vzniká nejčastěji tak, že jeden aterosklerotický plát praskne a na prasklém plátu se vytvoří krevní sraženina, která koronární tepnu ucpává. Tím dojde k nedokrevnosti srdečních buněk, které postižená tepna dosud zásobovala krví. Pokud nedokrevnost trvá delší dobu (minuty až desítky minut), začínají srdeční buňky odumírat, a vzniká tak srdeční infarkt.
Klasifikace
Podle nálezu na EKG (záznam elektrické aktivity srdce) dělíme AKS na tzv. AKS s STE (někdy označované také jako STEMI; jsou přítomny tzv. ST elevace na EKG, ukazující na rozsáhlé postižení srdečního svalu) a na AKS bez STE (nejsou ST elevace na EKG, zpravidla je postižení menšího rozsahu).
Projevy akutního koronárního syndromu
AKS se nejčastěji projevuje jako silná, často v klidu vzniklá, tlaková, svíravá nebo pálivá bolest na přední straně hrudníku. V některých případech se bolest může objevit i mezi lopatkami, v zádech, v nadbřišku, v krku, dolní čelisti či v horních končetinách nebo se do těchto lokalizací může šířit z hrudníku. Dalšími příznaky mohou být dušnost, zvracení, bušení srdce, pocení, mdloby, úzkost nebo ztráta vědomí.
Organizace akutní péče o nemocné s akutním koronárním syndromem
K nemocnému s podezřením na AKS by měl co nejrychleji dorazit vůz zdravotnické záchranné služby vybavený mimo jiné EKG k rychlému stanovení diagnózy. Je-li diagnostikován STEMI (viz výše), je pacient převezen do nejbližšího kardiocentra s nepřetržitým provozem k tzv. koronární intervenci. V případě, že je diagnostikován AKS bez STE, je nemocný na základě rizika, zhodnoceného zdravotníkem – lékařem záchranné služby, transportován buď přímo do kardiocentra, nebo do nejbližší nemocnice (odkud může být následně také transportován do kardiocentra na základě dalších nálezů a klinického stavu).
Léčba
Léčbu AKS můžeme rozdělit na akutní a dlouhodobou. Akutní péče se skládá z postupů, jež vedou k co nejrychlejšímu obnovení průtoku krve postiženou věnčitou tepnou s cílem minimalizovat velikost srdečního infarktu. Dlouhodobá péče obsahuje režimová opatření (nefarmakologická léčba) a léčbu medikamentózní (farmakologická léčba).
Akutní léčba
Cílem akutní léčby je zprůchodnění ucpané věnčité tepny. Za tímto účelem se podávají především léky, které ovlivňují srážení krve, a tím mohou snížit riziko narůstání krevní sraženiny ve věnčité tepně nebo mohou krevní sraženinu i rozpouštět (antitrombotika a trombolytika). U většiny nemocných s AKS akutní léčba také zahrnuje zobrazení koronárních tepen pomocí tzv. selektivní koronarografie. Vyšetření se provádí vleže na zádech, pacient je při vědomí a po místním znecitlivění kůže a podkoží se udělá vpich do tepny (zápěstí, tříslo) a pod rentgenovou kontrolou se zavede katétr (tenká hadička) do srdce až k odstupu koronárních tepen. Přes katétr se vstříkne kontrastní látka a zobrazí se srdeční cévy. Na základě tohoto vyšetření se rozhodne o dalším postupu, který může být konzervativní, nebo je doporučena perkutánní koronární intervence či chirurgická revaskularizace. S ohledem na konkrétní situaci a zdravotní stav se mohou podávat další léky.
Perkutánní koronární intervence (PCI)
Perkutánní koronární intervence (PCI) obvykle navazuje na selektivní koronarografii a pomocí tenkých drátků a balonků se zprůchodní ucpaná či zúžená koronární tepna, většinou se do postiženého místa navíc zavede tzv. koronární stent, který pomáhá udržet tepnu dlouhodobě průchodnou.
Chirurgická revaskularizace
V některých případech se jako optimální metoda obnovení průtoku koronárními tepnami volí tzv. chirurgická revaskularizace. Jedná se o chirurgickou, operační metodu, která se provádí v celkové anestezii, a po zajištění přístupu do hrudníku (nejčastěji přes hrudní kost) se přemostí zúžená či ucpaná koronární tepna pomocí tzv. bypassu.
Odvykání kouření
Kuřáci mají významně horší prognózu. Pacienti, kteří přestanou kouřit po AKS, mají nižší riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří v kouření pokračují. Zdá se, že odvyknutí kouření je vůbec nejúčinnějším sekundárně preventivním opatřením po AKS. Odvykání může pomoci i farmakologická léčba (nikotinové náhražky, vareniklin, bupropion, antidepresiva), a především speciální organizované odvykací programy vedené odborníky na tuto problematiku. Na stránkách www.slzt.cz je k dispozici víc než 40 center k léčbě závislosti na tabáku, více než 200 vyškolených ambulantních lékařů, kteří mají zkušenosti „jak přestat s kouřením“. Dále zde nalezneme odkaz na Národní linku pro odvykání kouření 800 350 000, a mobilní aplikaci „QuitNow!“ ke stažení zdarma v českém jazyce.
Dieta a kontrola hmotnosti
V současnosti se u nemocných po AKS doporučuje úprava stravovacích návyků podle následujících pravidel:
- konzumace pestré stravy,
- přizpůsobení celkové energetické hodnoty k prevenci obezity,
- zvýšený příjem ovoce a zeleniny, celozrnných cereálií a chleba, ryb, libového masa a nízkotučných mléčných výrobků,
- náhrada saturovaných mastných kyselin mono- a polynenasycenými mastnými kyselinami ze zeleniny a mořských produktů – saturované mastné kyseliny by měly tvořit méně než třetinu celkového příjmu tuků, snížení celkového příjmu tuků pod 30 % kalorického příjmu,
- snížení příjmu soli na 5–6 g NaCl/den, je-li přítomen vysoký krevní tlak.
Fyzická aktivita
Fyzické cvičení je již mnoho let s úspěchem používáno k časné rehabilitaci po AKS.Pravidelná fyzická aktivita vede ke zlepšení celkové kondice a pocitu vlastního zdraví. Nemocným po AKS se doporučuje pravidelný aerobní trénink se střední zátěží po dobu 30 minut alespoň 5× týdně. Ideálním řešením je zařazení pacienta po AKS do kontrolovaného rehabilitačního programu ambulantní formou. Je to komplexní program zahrnující fyzické cvičení, změnu životosprávy a samozřejmě potřebnou psychologickou podporu. Celý cyklus kardiovaskulární rehabilitace trvá zpravidla celkově 3 měsíce (2–3x týdně). Naše oddělení spolupracuje s nemocnicí Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, kde je zřízená ambulance „Kardiorehabilitace“, a zde probíhá rehabilitační program (kontakt: tel. číslo 731 020 654 nebo e-mail gotthardtova@nmskb.cz).
Farmakologická léčba
Při léčbě AKS se dnes používá celá řada léků, u nichž bylo prokázáno, že mohou zlepšit průběh onemocnění nebo snížit riziko další srdeční příhody. Vhodná kombinace léků a načasování léčby se volí podle mnoha parametrů, jako je například rozsah poškození srdce nebo přidružené choroby. Všechny léky však mohou mít i nežádoucí vedlejší účinky, a je proto třeba při nově vzniklých obtížích kontaktovat lékaře a u předepsaných léčiv po propuštění z nemocnice se vždy seznámit s příbalovými informacemi pro pacienta. V následujícím textu jsou shrnuty základní informace o nejčastěji používaných léčivech.
Antikoagulancia (léky proti srážení krve)
Nitrožilní antikoagulancia (nejčastěji heparin) se podávají především v časných fázích léčby AKS, zpravidla ihned po stanovení diagnózy. Podává je často již lékař záchranné služby. V některých případech je třeba snižovat srážlivost krve po dobu několika dnů. Alternativou nitrožilně podávaného heparinu může v těchto případech být podkožně podávaný nízkomolekulární heparin (LMWH) nebo fondaparinux. Cílem podání antikoagulancií je zabránit narůstání krevní sraženiny ve věnčité tepně, někdy se podaří pomocí antikoagulancií krevní sraženinu i částečně rozpustit.
Antiagregancia (léky proti shlukování krevních destiček)
Nitrožilní antiagregancia se podávají především v časných fázích léčby AKS a v návaznosti na nález v koronárních tepnách při koronární angiografii a perkutánní koronární intervenci. Cílem podání antiagregancií je zabránit narůstání krevní sraženiny ve věnčité tepně, někdy se podaří pomocí antiagregancií krevní sraženinu i částečně rozpustit. V návaznosti na časné nitrožilní podání antiagregancií je zahajováno perorální podávání léků (ve formě tablet), které se potom užívají dlouhodobě. Základem dlouhodobé antiagregační léčby je kyselina acetylsalicylová, která se užívá doživotně, a k ní se přidává nejčastěji na dobu 12 měsíců další protidestičkový lék (tzv. inhibitor P2Y12). Této kombinované léčbě, zahrnující dva protidestičkové léky, se říká duální antiagregace.
Antihypertenziva (léky snižující krevní tlak)
Pro některé z léků, které se používají v léčbě vysokého krevního tlaku, bylo prokázáno, že zlepšují prognózu (snižují riziko úmrtí či opakování srdeční příhody) u nemocných po AKS. Platí to především pro tzv. beta-blokátory a u řady nemocných pro léky ovlivňující tzv. osu renin–angiotenzin–aldosteron (především ACE inhibitory).
Hypolipidemika (léky snižující hladinu cholesterolu)
Snížením hladiny cholesterolu lze významně zpomalit, a někdy dokonce i zastavit rozvoj aterosklerózy (kornatění tepen). Cílem po AKS je s pomocí hypolipidemik snížit hladinu LDL-cholesterolu (škodlivá část celkového cholesterolu, která se podílí na rozvoji aterosklerózy) pod 1,4 mmol/l a současně alespoň o 50 % proti hodnotě před AKS. V některých situacích může být doporučeno snížit hladinu LDL-cholesterolu i k nižším hodnotám. Základem hypolipidemické léčby je podávání vysokých dávek statinů, při nedostatečném účinku lze přidat ezetimib nebo inhibitory PCSK9 (ty se aplikují podkožně).