Názory odborníků

Požádali jsme pět předních českých chirurgů, aby odpověděli na následující otázky:

1/ Jaký máte názor na uplatnění robotů v medicíně ?
2/ Jak vidíte perspektivu robotické operativy ve Vašem oboru ?

MUDr. Stanislav Czudek, CSc.přednosta onkochirurgie, Mendel Oncological Center, Nový Jičínlektor Evropského institutu pro telechirurgii ve Strasbourgu

1/ Když jsem v roce 1994 poprvé slyšel o robotech v chirurgii na Světovém chirurgickém Kongresu v Los Angeles, byl jsem přesvědčen, že je to hudba daleké budoucnosti. Když jsme spolu s Francouzi a Američany připravovali operaci pomocí robotů na dálku v roce 2001, stále jsem ještě nebyl přesvědčen o správné cestě robotické chirurgie. Jistě jsou nemoci, pro které je robotická chirurgie obrovským přínosem - např. prostatektomie. Bude ale ještě nějakou dobu trvat, než dojde k většímu uplatnění robotů v oblasti břišní a hrudní chirurgie.

2/ Když položil Armstrong svoji stopu na Měsíci, nikdo netušil, co to bude pro lidstvo znamenat. Když byla provedena Lindberghrova operace (operace robotem na dálku přes Atlantik), nikdo netušil, co to bude pro lidstvo znamenat. Určitě hodně. Je mi velice líto, že se nám první operaci "na dálku" nepodařilo uskutečnit před Američany (z Francie do České republiky). Byli jsme velice blízko cíle, ale politici a ekonomika rozhodli jinak - taková světová priorita nemůže přece jít směrem z Francie na východ (do České republiky), ale na západ (do USA).
Tento druh chirurgie má v budoucnosti obrovské perspektivy. Osobně více cítím s programem Evropské Unie "Dr. Congo" - operace na dálku do střední Afriky pomocí robotů, než s programem NASA - operace kosmonautů na dálku, např. na Marsu ...

V Evropě je několik center robotické chirurgie, která školí chirurgy z celého světa. Jedním z nich je EITS (European Institute for TeleSurgery) ve Strasbourgu. Již celkem 10 let jsem lektorem v tomto Institutu, kde učíme široké spektrum operací pomocí robota - operace žlučníku, jícnu, fundoplikace, operace žaludku, střev, kýly ... Určitou nevýhodou těchto operací je jejich finanční a časová náročnost. Chce-li však česká chirurgie držet krok se světovou, musí mít centrum robotické chirurgie. Nemocnice Homolka určitě kritéria takového centra splňuje.

Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.přednosta I. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno

1/ Robotická chirurgie (RCh) představuje ultramoderní technologii a rovněž zlomový vývoj v operační technice. Dramatické zlomové vývojové etapy v operační technice všeobecné chirurgie jsou zřídkavé. Podobnou poslední zásadní změnou v operační technice bylo zavedení laparoskopie v 90. letech minulého století. Zavedení laparoskopie tehdy způsobilo doslova revoluci. Dnes není v České republice jediné chirurgické pracoviště, které by nemělo k dispozici alespoň jednu laparoskopickou jednotku, přičemž cena nové jednotky se pohybuje od 2 do 10 miliónů Kč. Robotická chirurgie představuje nové odvětví chirurgie vycházející z miniinvazívních operačních přístupů. RCh odstraňuje limitace laparoskopické chirurgie jako např. omezenou hybnost pohybu využitím telemanipulátorů, přímé instrumenty, dvourozměrný obraz, únavu a sníženou pozornost, křivku učení. Prováděný výkon je mnohem preciznější, šetrnější a bezpečný. Nevýhodou je absence taktilního vjemu. Křivka učení je mnohem kratší a nabytí zručnosti rychlejší. Není tedy třeba dlouholetého výcviku v miniinvazívní chirurgii.
Na základě získaných výsledků ve světě, exponenciálnímu nárůstu počtu funkčních robotických jednotek ve světě a rovněž výše uvedeného se domnívám, že robotická chirurgie je velmi perspektivní. Jsem šťasten, že se naše Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, na základě rozhodnutí MZ ČR, bude podílet s Nemocnicí Na Homolce na řešení pilotního projektu robotické chirurgie v České republice.

2/ Jedině v těch zařízeních, kde je budována robotická chirurgie na základě mezioborové spolupráce, má smysl. Profituje z ní samozřejmě i břišní a hrudní chirurgie. V oblasti hrudní chirurgie se již hovoří o tzv. "RATS - Robotic Assisted Thoracic Surgery" (analogické k VATS). Předpokládám, že RATS se bude týkat větších zákroků v pleurální dutině, tedy anatomických plicních resekcí, zákroků na bránici a zákroků v mezihrudí (jícnová chirurgie, chirurgie thymu, nádory mezihrudí). Bude se jednat tedy o operace složitější, kde bude využito RCh. V oblasti břišní chirurgie pak oblast chirurgie GIT, bariatrické chirurgie, adrenalektomie apod.

Prof. MUDr. Miroslav Pacík, CSc.přednosta Urologické kliniky Fakultní nemocnice Brno

1/ I když robotem asistované operační výkony jsou v historii medicíny ve svých relativních počátcích, jejich užití v různých chirurgických oborech (a v urologii zvláště) je významně rostoucí. Použití technologií v urologii má navíc bohatou a mnohaletou tradici, zejména ve snaze učinit operace snazší, exaktnější a lépe tolerované. Integrace moderních počítačových technologií, digitálního zobrazení a robotických technologií přináší dnes nové příležitosti, jak zdokonalit operační techniky. Současně s tím je ovšem spojena vysoká cena, a navíc to vyžaduje zájem ze strany lékaře-operatéra zvednout tu pomyslnou výzvu a vyrovnat se s učením nových dovedností, přinášejících pacientovi benefit a snižujících invazivitu a rizika komplikací různých operačních výkonů.
Zavedení těchto technik lze hodnotit z pohledu potencionálních výhod, ale i nevýhod, které (jako konec konců všechno nové) přinášejí. Jedna z obrovských výhod (kupříkladu i ve srovnání se standardními laparoskopickými operacemi) je možnost zobrazení a vidění operačního pole, které je trojrozměrné, zvětšené a nezávislé na únavě operatéra. Další výhodou je, že pohyby manipulujícími nástroji napodobují a předčí možnosti pohybů lidského zápěstí, jsou však realizovány na samotném konci instrumentů zavedených do těla pacienta, na rozdíl od otevřených operací, kde se odehrávají přesně na opačném konci. To umožňuje provádět manévry a manipulace i v prostorech jinak zcela nedostupných, zvyšují jejich přesnost, prakticky téměř eliminují nežádoucí chvění rukou a zrychlují proces naučení operačnímu výkonu (jestliže kupříkladu u standardní laparoskopické operace  se ke zvládnutí udává nezbytnost provést 40-80 výkonů, zde je to pouze kolem 20). Nevýhodou není ani zatím dosavadní nezkušenost operatéra s laparoskopickými technikami. Pozice operatéra je navíc maximálně ergonomická a umožňuje mu maximálně se koncentrovat na provedení vlastního operačního výkonu.
Nevýhodou je nepochybně zatím stále vysoká pořizovací i provozní cena, která doposud příliš neklesá. Zatím chybí studie ekonomické návratnosti, problémem je i skutečnost, že extrémně rychlý pokrok a rozvoj také v této oblasti působí, že vysoká investice může být spojena s relativně rychlým zastaráním konkrétní technologie, ale to je obecně problém každého technologického pokroku. Běžný počítač v hodnotě cca 30 000 Kč je dnes výkonnější nežli ty používané před 30 lety kosmonauty při cestě na Měsíc. A i zde cena nakonec dramaticky poklesla a umožnila jejich rozšíření k tomu nejběžnějšímu uživateli tak, že kupříkladu v USA v roce 1995 počet osobních počítačů převýšil počet televizních přijímačů. Relativně velké rozměry zařízení a zatím omezený počet používaných instrumentů se nepochybně v budoucnosti bude zmenšovat a rozšiřovat. Chirurgovi operujícímu pomocí robotického systému zatím také chybí dotekový vjem.
Robotem asistované operace jsou ve fázi rychlého vývoje a nepochybně mají velmi perspektivní budoucnost v neposlední řadě i v podobě telerobotických operačních systémů.

2/ Samozřejmě pro ni platí vše výše uvedené. V urologii se nejedná jenom o budoucnost, ale i o současnost. Radikální retropubická prostatektomie (operace prováděná u muže s počínajícím stadiem rakoviny prostaty s cílem toto onemocnění definitivně vyléčit) je ve světě již nyní absolutně nejčastěji prováděnou roboticky asistovanou operací vůbec. Vzhledem k tomu, že rakovina prostaty je třetí nejčastější příčina úmrtí muže na zhoubný nádor v ČR, význam potřeby této operace vysvítá poměrně jasně. V souvislosti s chystaným programem časné detekce karcinomu prostaty u informovaného pacienta v ČR lze doufat, že dostupnost této operace prováděné roboticky se i u nás rozšíří jako jinde ve světě.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.Primář Chirurgického oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha

1/ Použití operačních robotů se ve světě osvědčilo především při laparoskopických operacích v úzkých a těžko dostupných tělních prostorách. Má ohebnější nástroje ve srovnání s dosud používanými. Podle publikovaných klinických studií z některých pracovišť ve světě se robot typu DaVinci osvědčil při některých speciálních operacích v urologii - především u radikálního odstranění prostaty - a v kardiochirurgii.

MUDr. Marek Šetina, CSc.Primář Kardiochirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

Úvodem bych chtěl říci, že s robotickou chirurgií nemám osobní zkušenosti. Moje znalosti
o uplatnění robotů v kardiochirurgii pramení z odborné literatury, přednášek a návštěvy pracoviště, kde se robotickou chirurgií zabývají. Tam jsem byl jako divák přítomen několika operacím. Sám však žádné praktické zkušenosti nemám.
O uplatnění robotů v ostatních oborech se systematicky nezajímám a rozhodně nemohu být považován za experta. Moje hodnocení je proto nutné brát jako osobní názor, a ne jako objektivní pohled na problematiku podpořený solidními znalostmi.

1/ Současná robotická chirurgie vychází ze zkušeností endoskopické operativy, kterou plně nenahrazuje, ale spíše rozšiřuje. Zavedení robotů do klinické praxe není tak rychlé, jak očekávali optimisté. Svoje uplatnění v chirurgických oborech ale nacházejí. V mnoha případech jsou přínosem jak pro pacienta, tak pro lékaře.
Rychlejšímu rozvoji robotické medicíny brání i vysoké investiční a provozní nároky, které ale reflektují složitý a nákladný výzkum a vývoj.

2/ Postavení robotů v kardiochirurgii je složitější než v ostatních chirurgických oborech. Je to logické. I přesto, že existuje několik pracovišť, která se endoskopickými technikami intenzivně zabývají, ani endoskopie nedoznala v kardiochirurgii většího rozšíření. To je dáno určitými specifiky kardiochirurgie (mimotělní oběh, nutnost srdeční zástavy apod.).
Vzhledem k technickým limitům současné generace robotů i k nezanedbatelným finančním nákladům se nezdá pravděpodobné, že by v krátkodobém výhledu došlo v kardiochirurgii k jejich většímu uplatnění.
Je ale nesporné, že význam nových technologií v medicíně se bude zvyšovat. Se zlepšenými technickými schopnostmi bude i uplatnění robotů narůstat. Vývoj dalších generací robotů bude ale náročný a nákladný.
Předpokládám, že zapojení robotů do široké, rutinní kardiochirurgické praxe je pravděpodobné, ale bude to v horizontu mnoha, pravděpodobně desítek, let.