3 Arteriální hypertenze

Simona Michálková

Úvod

Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Vyskytuje se u více než třetiny jedinců v produktivním věku. U jedinců nad 55 let věku je výskyt arteriální hypertenze u více než 70 % u mužů a více než 60 % u žen. Arteriální hypertenze (AH) je významným rizikovým faktorem srdečně cévních (kardiovaskulárních) a mozkových (cerebrovaskulárních) příhod. Další rizikové faktory vaskulárních příhod, jako jsou zvýšené tuky v krvi (dyslipidemie), cukrovka (diabetes mellitus), otylost (obezita) a kouření cigaret, se u pacientů s AH vyskytují často společně.

Definice arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze je onemocnění charakterizované zvýšením krevního tlaku. Tlak krve (TK) je fyziologická veličina, která se mění v závislosti na řadě faktorů, například se zvyšuje při tělesných činnostech, při cvičení, ale také při psychickém nebo emočním stresu. Hodnota TK kolísá také v průběhu dne: u zdravého člověka jsou nejvyšší klidové hodnoty po ránu po probuzení a nejnižší ve spánku. TK může být také ovlivněn některými stimulačními faktory (káva, kouření cigaret, alkohol). Pravidelný fyzický trénink naopak krevní tlak snižuje. Při AH je TK zvýšen dlouhodobě v klidu.

Normální krevní tlak se pohybuje kolem hodnot 120–139 (systolický – horní tlak) a 80–89 (diastolický – dolní nebo také spodní tlak). Naměřené hodnoty se udávají v jednotkách milimetry rtuťového sloupce (mmHg).

Podle úrovně TK klasifikujeme AH do kategorií (tab. 3.1).

Tab. 3.1 Definice arteriální hypertenze a kategorie krevního tlaku (stupně hypertenze)
Kategorie	Systolický TK	Diastolický TK
optimální	< 120	< 80
normální	120–129	80–84
vysoký normální	130–139	85–89
hypertenze 1.stupně	140–159	90–99
hypertenze 2. stupně	160–179	100–109
hypertenze 3. stupně	≥ 180	≥ 110
ISH	≥ 140	< 90

ISH je izolovaná systolická hypertenze – tedy zvýšení systolického tlaku (horního) s normální diastolickým tlakem (spodním). Vyskytuje se u starších osob a u nemocných s cukrovkou.

Příčiny arteriální hypertenze

Rozlišujeme esenciální – tedy primární AH: u přibližně 90 % osob s vysokým tlakem neznáme příčinu, může se jednat o kombinaci genetických faktorů (dědičnost) a faktorů životního prostředí (způsob života, návyky). Hlavními příčinami jsou tedy stres, nedostatek pohybu a nevhodná strava (nadměrný přísun soli) vkombinaci se sedavým zaměstnáním, obezita a dědičnost. U přibližně 10 % zjistíme tzv. sekundární (druhotnou) hypertenzi, tedy zvýšení TK je způsobeno přesně definovaným onemocněním. Nejčastějšími příčinami sekundární hypertenze je zvýšená produkce hormonu aldosteronu v nadledvinách (v kůře nadledvin), dále chronické onemocnění ledvin, onemocnění ledvinných tepen a syndrom obstrukční spánkové apnoe. Mezi vzácné příčiny patří nádory dřeně nadledvin. Naopak častou příčinou je emoční neboli stresová hypertenze, do této kategorie můžeme řadit i hypertenzi bílého pláště (hypertenze v ordinaci lékaře s normální hodnotou TK doma). Opakem je maskovaná hypertenze (normální TK v ordinaci lékaře a hypertenze při domácím měření).

Příznaky arteriální hypertenze

Vysoký krevní tlak je mnohdy nazýván tichý zabiják. AH u většiny pacientů zejména v počátku onemocnění nemusí mít žádné příznaky. Dlouho neléčená AH se však může projevit například bolestmi hlavy, námahovou dušností, bolestmi na hrudi nebo bušením srdce.

Diagnostika – zjištění arteriální hypertenze

Onemocnění arteriální hypertenzí je možné zjistit měřením krevního tlaku. Je nutné měřit TK opakovaně a vždy v klidu. Při měření doma se doporučuje měřit TK třikrát po sobě v klidu s odstupem 5–10 minut a za hodnotu TK považujeme průměr z posledních dvou měření. Liší se hodnoty TK při měření doma, v ordinaci lékaře (ambulance) a při 24hodinové ambulantní monitoraci TK (monitor TK nebo tlakový Holter)(tab. 3.2).

Tab. 3.2 Diagnóza arteriální hypertenze podle způsobu měření krevního tlaku v mmHg
Typ měření	Systolický TK	Diastolický TK
ambulance	≥ 140	≥ 90
24hodinová monitorace	≥ 130 den ≥ 135 noc ≥ 120	≥ 80 ≥ 85 ≥ 70
domácí měření	≥ 135	≥ 85

Praktické návody na domácí měření krevního tlaku

Jak si měřit tlak? Pravidelně a v klidu

V lékařské ordinaci vám určitě naměří o něco vyšší hodnoty, než jaké byste si naměřili sami doma. Jde o jeden z příznaků tzv. syndromu bílého pláště.

Nebojte se, tlak si můžete kontrolovat i doma, a to pomocí digitálního tlakoměru. Ideální je pořídit si ho ve zdravotnických potřebách nebo v lékárně, takové měřiče bývají spolehlivé.

Tlak si změřte několikrát za sebou s odstupem času. Pro spolehlivější výsledky si ho můžete změřit několikrát během 24 hodin. Před každým měřením ale určitě buďte aspoň 10 minut v klidu, bez aktivity, aby mělo tělo čas a možnost srovnat se po případném předchozím pohybu.

Komplikace arteriální hypertenze

Co všechno může způsobit vysoký krevní tlak:

• mozkovou mrtvici (cévní mozkovou příhodu),
• selhání ledvin,
• srdeční infarkt,
• srdeční selhání,
• poškození velkých cév, například aorty (výduť),
• zhoršení zraku,
• demenci,
• potíže s erekcí.

Neléčená arteriální hypertenze může vést k poškození některých orgánů, toto poškození je možné včas odhalit. Účinná léčba AH je schopna tyto změny zpomalit. Poškození cév je možné zjistit vyšetřením cév na sítnici při vyšetření očního pozadí, poškození velkých cév pak lze zjistit ultrazvukovým vyšetřením, případně výpočetní tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR), poškození srdce echokardiografií (ultrazvuk) a srdeční katetrizací. Počáteční stadia poškození ledvin lze odhalit vyšetřením bílkoviny v moči, v pozdějším stadiu vyšetřením parametrů v krvi a zobrazovacími metodami.

 

Léčba arteriální hypertenze

Dietní a režimová opatření

Jídelníček

Nadbytečné kalorie a nedostatek pohybu mají z následek nadváhu až obezitu. K rozvoji AH může přispívat nadměrné solení. Denně bychom měli solit max. 5 g denně.

Pohyb

Pravidelné cvičení vede ke snížení krevního tlaku.

Stres

Hormony, které tělo produkuje během stresu, mohou vysoký tlak způsobovat. Jako řešení se opět nabízí fyzická aktivita. Podle odborníků stačí tři- až pětkrát týdně 30–45 minut pohybu a se stresem se vyrovnáte mnohem lépe než bez pohybu.

Kouření

Tabák situaci s vysokým tlakem může ještě zhoršit. Proto by každý, kdo se s touto zdravotní komplikací potýká, měl přestat kouřit.

Přehled doporučených opatření ukazuje tabulka 3.3.

Tab. 3.3 Dietní a režimová opatření – změny životního stylu

restrikce soli < 5 g denně

restrikce alkoholu < 14 jednotek alkoholu/týden (muži), < 8 jednotek alkoholu/týden (ženy)

zvýšení spotřeby ovoce, zeleniny, ryb, ořechů, olivového oleje, nízkotučných mléčných výrobků, snížení spotřeby červeného masa

redukce hmotnosti při BMI > 30 kg/m2 nebo obvodu pasu > 102 cm u mužů nebo > 88 cm u žen; cíle: BMI 20–25 kg/m2,

pravidelné aerobní cvičení alespoň 30 minut 5–7 dní v týdnu

odnaučení kouření, odeslání pacienta do poradny

vyhnout se „binge“ drinking

BMI – body mass index – poměr hmotnosti a druhé mocniny výšky v metrech, BMI > 25 je nadváha, BMI > 30 je obezita, „binge“ drinking – nárazové pití většího množství alkoholu, například o pátcích a o víkendech nebo svátcích

Léky pro arteriální hypertenzi

Základem léčby AH je farmakoterapie – pomocí léků (tab. 3.4, 3.5). Cílem léčby hypertenze je snížení krevního tlaku, zábrana poškození orgánů, zlepšení kvality a prodloužení života.

Moderním principem farmakoterapie je kombinace dvou a více léků v jedné tabletě – fixní kombinace. Snížení počtu tablet zvyšuje pravděpodobnost, že pacient bude užívat léky pravidelně.

Tab. 3.4 Přehled lékových skupin pro léčbu arteriální hypertenze
Skupina antihypertenziv a jejich postavení v léčbě	Indikace – vhodné podávání u AH v klinických situacích	Kontraindikace
Inhibitory ACE (ACEI) -          léky první volby	1. všechny typy hypertenze 2. cukrovka 3. srdeční hypertrofie 4. srdeční selhání 5. po infarktu myokardu 6. fibrilace síní	- těhotenství - vysoký draslík - zúžení ledvinných tepen - nežádoucí účinky, zejména tzv. angioneurotický edém (otoky obličeje, rtů, víček po léčbě)
Blokátory receptorů AT1 -          sartany – výborná snášenlivost, náhrada ACEI při nežádoucím účinku (dráždivý kašel) -          lze použít jako léky první volby	1. všechny typy hypertenze 2. cukrovka 3. srdeční hypertrofie 4. srdeční selhání 5. po infarktu myokardu 6. fibrilace síní 7. kašel při užívání inhibitorů ACE	- těhotenství - vysoký draslík - zúžení ledvinných tepen
Betablokátory -          léky třetí volby	1. AH a zvýšená tepová frekvence 2. hypertenze v těhotenství 3. angina pectoris 4. stavy po infarktu myokardu 5. arytmie	- astma - pomalý pulz
Diuretika (tzv. thiazidová nebo thiazidům podobná) - nejstarší léky - léky druhé volby	1. starší osoby 2. izolovaná systolická hypertenze * hypertenze u černošské populace	- dna - ledvinná nedostatečnost
Kličková diuretika	1. hypertenze při snížené funkci ledvin 2. srdeční selhání	- dehydratace
Antagonisté mineralokortikoidních receptorů - léky čtvrté volby	1. rezistentní hypertenze 2. hypertenze při primárním hyperaldosteronismu (onemocnění nadledvin)	- selhání ledvin - vysoký draslík - těhotenství
Blokátory kalciových kanálů -          léky druhé volby do kombinace -          časté nežádoucí účinky	1. všechny typy hypertenze 2. ischemická choroba srdeční 3. AH + astma bronchiale 4. těhotenství	-          alergie na účinnou látku
Centrálně působící antihypertenziva -          léky páté volby	1. hypertenze a onemocnění ledvin 2. rezistentní hypertenze	-          alergie na účinnou látku
Alfablokátory -          léky páté nebo šesté volby	1. hypertenze a hyperplazie prostaty 2. rezistentní hypertenze	-          srdeční selhání -          starší osoby

Tab. 3.5 Nejčastěji používané léky na hypertenzi
Generický (obecný) název	Cílová dávka (mg)
enalapril	2 × 20
lisinopril	1 × 20
perindopril – erbuminová sůl	1 × 8
perindopril – argininová sůl	1 × 10
ramipril	1 × 10
trandolapril	1 × 4
kandesartan	1 × 16
losartan	1 × 100
valsartan	1 × 160
telmisartan	1 × 80
bisoprolol	1 × 10
karvedilol	2 × 25
metoprolol ZOK	1 × 200
nebivolol	1 × 10
betaxolol	1 × 20
acebutolol	1 × 400 mg
furosemid	20–250
hydrochlorothiazid	25
chlorthalidon	12,5
indapamid	1 × 1,25
spironolakton	1 × 25–50
amlodipin	1 × 10
felodipin	1 × 10
verapamil SR	1 × 240 mg
rilmenidin	2 × 1 mg
moxonidin	1 × 0,4 mg
metyldopa	4 × 250 mg
urapidil	2 × 60 mg
doxazosin	2 × 4 mg

Zahájení farmakoterapie hypertenze

Zahájení farmakoterapie hypertenze se řídí úrovní krevního tlaku a přítomností dalších přidružených onemocnění. Hranice TK ukazuje tabulka 3.6.

Například u všech pacientů mladších 80 let zahajujeme farmakoterapii při opakovaně zjištěných hodnotách TK ≥ 140 systolického nebo ≥ 90 mmHg diastolického.

Tab. 3.6 Hranice krevního tlaku pro zahájení farmakoterapie
Věk (roky)	Hypertenze	+ DM	+ CKD	+ CAD	+ CMP/TIA
18–65 sTK (mmHG)	≥ 140	≥ 140	≥ 140	≥ 140	≥ 140
65–79 sTK (mmHG)	≥ 140	≥ 140	≥ 140	≥ 140	≥ 140
≥ 80 sTK (mmHG)	≥ 160	≥ 160	≥ 160	≥ 160	≥ 160
dTK (mmHg)	≥ 90	≥ 90	≥ 90	≥ 90	≥ 90

DM – cukrovka, CKD – chronické onemocnění ledvin, CAD – ischemická choroba srdeční, CMP/TIA – cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka

 

Algoritmus farmakoterapie hypertenze

U většiny nemocných s mírnou nebo středně závažnou AH je doporučeno začít fixní kombinací dvou léků v jedné tabletě. V první volbě je ideální kombinace ACEI a blokátoru kalciových kanálů nebo ACEI a diuretika (obr. 3.1).

 

Obr. 3.1 Algoritmus léčby nekomplikované arteriální hypertenze

ACEI – inhibitory ACE, ARB – sartany, BKK – blokátory kalciových kanálů, β-blok. – betablokátory

Rezistentní hypertenze

Je definována jako stav, kdy při použití tří a více léků, z nichž jeden musí být diuretikum, nelze dosáhnout cílové hodnoty TK < 140/90 mmHg. V této situaci je nutné nejprve znovu vyloučit druhotnou příčinu hypertenze (například syndrom obstrukční spánkové apnoe). Po jejím vyloučení je vhodné pokračovat ve výše uvedeném algoritmu s přidáním spironolaktonu, betablokátoru, alfablokátoru nebo centrálně působícího léku. V případě, že léky nejsou účinné, je vhodné odeslat pacienta do speciálních center, která provádějí nefarmakologickou léčbu AH.

Možnosti nefarmakologické léčby arteriální hypertenze

Jedná se o nefarmakologickou léčbu, která byla testována v rámci klinického výzkumu u rezistentní hypertenze. Tyto metody je možné použít spolu s farmakoterapií u pacientů s rezistentní hypertenzí, zejména pokud netolerují některé léky (například z důvodu přidružených onemocnění, alergie nebo nesnášenlivosti účinných látek).

Tyto metody jsou prováděny ve specializovaných centrech.

Renální denervace: Katetrizační metoda využívající různé druhy energie k ovlivnění funkce autonomních vláken v ledvinných tepnách.

Stimulace baroreceptorů: Speciální stimulace ovlivňující autonomní regulaci.

Ablace karotického tělíska: Katetrizační metoda ovlivňující funkci karotického tělíska, které reguluje úroveň krevního tlaku.

Kardiostimulace s ovlivněním síňokomorového převodu: Jedná se o speciální kardiostimulaci srdce, kdy při zkrácení síňokomorového převodu dojde k ovlivnění regulace krevního tlaku, krevní tlak se snižuje.